家 境 清 寒 具 體 說 明 書
學生姓名	年 級	年級 班	居住 狀況	□自有房屋 □租 屋
家庭住址
家 庭 狀 況
親屬稱謂	姓 名	存歿	年齡	健康狀況	就學或就 業	服務機關名稱及 擔任職務或就讀學校	每月收入
正常	疾病	殘障
家庭經濟狀況及特殊狀況請詳述：(此欄空白或敘述太過簡略者不予受理)
檢附證件	□ 低收入戶證明 □ 中低收入戶證明 □就學貸款證明 □ 財產證明 □ 繳稅證明 □其他： (如有上列證件請繳交，以利審查。)
師長加註意見並查證屬實：